Compozitie
Substanta activa:
3-cloro-5-3-(dimetilamino)-propil-10,11-dihidro-5H-dibenzoib,fs,
azepina clorhidrat (clorhidrat de clomipramina).
Actiune terapeutica
Antidepresiv triciclic
Forma de prezentare
Cutie cu 30 drajeuri
continand 10 mg clomipramina (Anafranil 10). Cutie
cu 30 drajeuri continand 25 mg clomipramina
(Anafranil 25). Cutie cu 10 fiole continand 25 mg
clomipramina in 2 ml apa.
Farmacodinamica: Probabil principala actiune pe
care o are Anafranil-ul este inhibitia recaptarii
noradrenalinei (NA) si in special - acesta fiind efectul
dominant - a serotoninei (5-HT) la nivelul sinapsei neuronale.
Caracteristic Anafranil-ului este spectrul larg de actiune,
incluzand proprietati alfa1-adrenolitice,
anticolinergice, antihistaminice si antiserotoninice (blocarea
receptorilor 5-HT).
Farmacocinetica
Absorbtie:
Substanta activa se absoarbe complet prin administrare
orala sau intramusculara. Concentratie
plasmatica: Prin administrarea orala zilnica a unei
cantitati constante de Anafranil, concentratiile
plasmatice ale clomipraminei (CP) difera mult de la un pacient
la altul. Doza standard recomandata in tratamentul
depresiei, 75 mg sub forma de Anafranil 25 de 3 ori pe zi ori
Anafranil SR 75 o singura data, produce concentratii
plasmatice ale clomipraminei care variaza intre 20
si 175 ng/ml, care sugereaza diferentele de volum de
distributie si clearance in functie de
pacient. Variabilitatea clomipraminemiei la acelasi bolnav
este neglijabila comparativ cu cea care apare la pacienti
diferiti. Metabolitul activ, desmetil-clomipramina (DMC), are
aceeasi variabilitate a nivelelor plasmatice, care sunt cu
40-85% superioare celor ale CP la doza zilnica standard de 75
mg Anafranil. In cazul administrarii intravenoase sau
intramusculare a unor doze repetate de Anafranil (50-150 mg
zilnic), concentratiile plasmatice optime se obtin
in cea de a doua saptamana de tratament
(cresterea nivelului CP de la sub 15 la 447 ng/ml si a
nivelului DMC de la sub 15 la 669 ng/ml). Dozele necesare
tratamentului pacientilor varstnici trebuie ajustate
proportional clearance-ului scazut al acestora. Legarea
de proteinele plasmatice: 97,6%. Concentratia in LCR:
este echivalenta aproximativ unui procent de 2% din
concentratia plasmatica. Timpul de
injumatatire a fazei beta a eliminarii:
aproximativ 21 ore. Excretia: 2/3 sub forma
conjugatilor hidrosolubili prin urina si 1/3 prin
fecale. Cantitatile de CP si DMC excretate prin
urina nu depasesc 1% din doza administrata.
Indicatii
Stari depresive cu etiologie si
simptomatologie variate: depresii endogene, reactive, nevrotice,
organice, mascate si involutive; depresii asociate cu
schizofrenie si tulburari de personalitate; sindroame
depresive datorate senilitatii sau
pre-senilitatii, bolilor dureroase cronice si
bolilor somatice; stari depresive de natura
reactiva, nevrotica ori psihotica,
impreuna cu echivalentele lor somatice, inclusiv la
copii. Sindroame obsesiv-compulsive. Alte indicatii: Fobii
si atacuri de panica; catalepsie acompaniind narcolepsia;
stari dureroase cronice; enurezis nocturn (peste varsta
de 5 ani si excluzand cauzele organice).
Contraindicatii
Hipersensibilitate cunoscuta
la antidepresivele triciclice din grupul dibenzazepinelor.
Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminoxidaza (IMAO).
Anafranil-ul nu trebuie administrat in stadiul acut al
infarctului miocardic.
Precautii
Insuficienta circulatorie, bloc
atrioventricular (gradele I-III), aritmii. Antidepresivele
triciclice trebuie administrate cu precautie la pacientii
cu tulburari cardiovasculare, in special tulburari
de conducere, precum si la cei varstnici. Monitorizarea
si ECG se indica in astfel de cazuri. Glaucom cu
unghi ingust. Tulburari de mictiune datorita
unui obstacol (ex., boli ale prostatei). Prag scazut de
convulsie (ex., tulburare cerebrala de etiologii variate,
epilepsie, alcoolism). Testele clinice ale Anafranil-ului au
evidentiat o relatie clara intre doza
administrata si frecventa crizelor. Boli severe
hepatice si renale. Pacienti cu tumori ale
medulosuprarenalei (ex., feocromocitom, neuroblastom), carora
Anafranil-ul le poate provoca crize hipertensive. Tratamentul cu
antidepresive triciclice la bolnavii sub terapie
anticonvulsivanta trebuie supus unei supravegheri atente.
Multi pacienti cu antecedente de atacuri de panica
au remarcat accentuarea anxietatii la inceputul
tratament ului cu Anafranil, situatie paradoxala care
persista circa 2 saptamani. Au fost raportate
si cazuri izolate de soc anafilactic. Inaintea
inceperii tratament ului cu Anafranil, se recomanda
investigarea tensiunii arteriale, intrucat se poate
accentua hipotensiunea la cei cu circulatie labila sau
hipotensiune. Datorita actiunii anticolinergice a
Anafranil-ului, pot aparea agravari ale statusului
cardiac al pacientilor hipertiroidieni sau al celor care sunt
sub tratament cu preparate tiroidiene. Monitorizarea cardiaca
este necesara si in cazul in care apar
febra, dureri in gat sau alte simptome care
sugereaza o infectie virala in cursul
tratament ului cu Anafranil, intrucat au fost semnalate
cateva cazuri de agranulocitoza asociate terapie i cu
antidepresive triciclice. Monitorizarea functiilor
hepatica si renala se impune de asemenea in
cursul tratament ului de lunga durata cu antidepresive
triciclice. De asemenea, tratament ul de lunga durata cu
Anafranil determina cresterea incidentei cariei
dentare. Prin efectul lor activator, antidepresivele triciclice pot
determina anxietate, neliniste si hiperexcitatie la
pacientii agitati si la cei cu simptome
schizofrenice asociate. La pacientii predispusi si
la cei varstnici, antidepresivele triciclice pot produce,
in special in timpul noptii, psihoze (deliruri)
farmacogenice, care dispar la cateva zile de la
intreruperea tratament ului. O deplasare a depresiei spre
hipomanie sau manie este posibila la pacientii cu
tulburari afective bipolare, caz in care tratament ul se
comuta de la Anafranil la medicamentele care controleaza
mania. Ulterior, dupa indepartarea unor astfel de
episoade, se poate relua terapia cu Anafranil in doze mici.
Daca exista risc suicidar, pacientul trebuie strict
supravegheat in cursul tratament ului cu Anafranil, care,
asociat cu agenti neuroleptici sedativi si/sau
benzodiazepine, inscrie rezultate favorabile in
evolutia bolii. Inaintea interventiilor
chirurgicale, anestezistul trebuie sa tina cont de
faptul ca pacientul este sub terapie cu Anafranil,
intrucat se cunosc prea putine despre posibilele
interactiuni dintre antidepresivele triciclice si
anestezice. Potential mutagen, carcinogen si toxic
asupra fatului: Conform datelor experimentale disponibile
pana in prezent, Anafranil-ul nu are nici un efect
mutagen, carcinogen sau toxic. A nu se lasa la
indemana copiilor
Sarcina si alaptare
Intrucat
au fost raportate cazuri izolate de posibil efect al
antidepresivelor triciclice asupra dezvoltarii fetale,
tratament ul cu Anafranil ar trebui evitat in timpul
graviditatii si administrat doar in cazul
in care beneficiile terapeutice sunt considerate a
depasi posibilele riscuri pentru fat.
Nou-nascutii ale caror mame au fost sub tratament cu
Anafranil prezinta in primele ore sau zile dupa
nastere o serie de simptome, precum dispnee, letargie, colici,
iritabilitate, hipo- sau hipertensiune, tremor sau spasme. Pentru
evitarea unor astfel de manifestari, tratament ul cu Anafranil
ar trebui intrerupt cu cel putin 7
saptamani inaintea datei calculate pentru
nastere. Datorita trecerii substantei active
in laptele mamei, nou-nascutii trebuie
hraniti artificial sau tratament ul cu Anafranil
intrerupt.
Efecte asupra abilitatii de a conduce autovehicule
sau de a supraveghea masini: Ocazional, Anafranil-ul
determina somnolenta si, in rare cazuri,
simptome ale SNC (vezi "Reactii adverse"), care pot afecta
reactivitatea pacientului. In aceste cazuri, bolnavul trebuie
avertizat sa evite activitati ce necesita
reactii rapide, precum condusul sau utilizarea masinilor
de lucru.
Reactii adverse
Efecte anticolinergice:
Frecvent uscaciunea gurii, transpiratii,
constipatie, tulburari ale acomodarii vizuale
si vedere incetosata, tulburari de
mictiune. Ocazional inrosirea fetei,
midriaza. Cazuri izolate: glaucom. Sistem nervos
central: Efecte psihice: Frecvent somnolenta,
oboseala tranzitorie, bulimie. Ocazional confuzie
acompaniata de dezorientare si halucinatii (in
special la pacientii varstnici si la cei
parkinsonieni), stari anxioase, agitatie, tulburari
de somn, manii, hipomanii, agresivitate, tulburari de
memorare, cascat, depersonalizare, insomnie, cosmaruri,
agravarea depresiei, incapacitate de concentrare. Cazuri izolate:
activarea simptomelor psihotice. Efecte neurologice: Frecvent
ameteala, tremor, cefalee, mioclonii. Ocazional delir,
tulburari de vorbire, parestezii, slabiciune sau
hipertonie musculara. Rar convulsii, ataxie. Cazuri izolate
modificari de EEG, hiperpirexie. Aparat cardiovascular:
Ocazional hipotensiune posturala, tahicardie sinusala
si modificari ECG, fara corespondenta
clinica la pacientii cu status cardiac normal (ex.,
modificari de unda T si segment ST),
palpitatii. Rar aritmii, cresterea tensiunii arteriale.
Cazuri izolate: tulburari de conducere, precum largirea
complexului QRS, modificari PQ, blocuri de ramura.
Tract gastrointestinal: Frecvent greata. Ocazional
voma, tulburari abdominale, diaree, anorexie, pica. Rar
cresterea transaminazelor. Cazuri izolate de hepatita cu
sau fara icter. Cutanat: Ocazional reactii
alergice (rash cutanat, urticarie), fotosensibilitate, prurit.
Cazuri izolate de reactie locala post-injectare
intravenoasa (tromboflebita, limfangita,
senzatie de arsura, reactii alergice cutanate), edem
(local sau generalizat). Sistem endocrin si metabolism:
Frecvent crestere ponderala, tulburari de libidou
si potenta. Ocazional galactoree, marirea
sanilor. Cazuri izolate de SIADH (sindromul secretiei
inadecvate de hormon antidiuretic). Sange: Cazuri
izolate de leucopenie, agranulocitoza, trombocitopenie,
eozinofilie, purpura. A fost raportat un singur caz de
pancitopenie. Alte reactii adverse: Ocazional tinitus.
Desi nu se considera a da dependenta,
intreruperea brusca a tratamentului cu Anafranil
determina uneori greata, varsaturi, dureri
abdominale, diaree, insomnie, cefalee, nervozitate si
anxietate.
Interactiuni
Daca tratamentul cu Anafranil
postced terapia cu inhibitori de monoaminoxidaza, este
necesara intreruperea IMAO cu cel putin 14 zile
inaintea inceperii administrarii Anafranil-ului,
pentru ca altfel pot aparea interactiuni severe
(ex., hiperactivitate, crize hipertensive, hiperpirexie,
spasticitate, convulsii, coma). Aceleasi precautii
trebuie luate si in cazul in care tratamentul cu
IMAO urmeaza dupa cel cu Anafranil (vezi
"Contraindicatii"). In ambele situatii, terapia cu
Anafranil sau cu IMAO trebuie inceputa cu grija,
iar dozele crescute progresiv pentru evitarea reactiilor
adverse. Datorita efectului antidepresivelor triciclice de a
diminua sau cupa activitatea antihipertensiva a clonidinei,
guanetidinei, betadinei, rezerpinei si metil-dopa, se impune
inlocuirea acestora cu antihipertensive cu mod diferit de
actiune (ex., diuretice, beta-blocante). Efectele
cardiovasculare ale simpatomimeticelor, precum adrenalina,
noradrenalina si amfetamina (chiar si
cantitatile mici existente in picaturile
nazale sau anestezicele locale), pot fi potentate de
antidepresivele triciclice. Antidepresivele triciclice cresc
efectul alcoolului si al altor substante deprimante
centrale (barbiturice, benzodiazepine sau anestezice generale),
precum si al agentilor anticolinergici (atropina,
biperidina, levodopa), asociere care poate determina
hiperexcitatie sau delir, precum si atacuri de glaucom.
Anafranil-ul nu trebuie administrat concomitent agentilor
antiaritmici de tipul chinidinei. Substantele care
activeaza sitemul enzimatic al monooxigenazei hepatice
(barbiturice, fenitoina, nicotina) determina
scaderea concentratiilor plasmatice ale antidepresivelor
triciclice si astfel diminueaza efectul lor antidepresiv.
In plus, administrarea concomitenta a antidepresivelor
triciclice si a fenitoinei determina concentratii
serice crescute de fenitoina, situatie care impune
administrarea unor cantitati ajustate corespunzator
din cele doua medicamente. Agentii neuroleptici (ex.,
fenotiazine), precum si cimetidina si metilfenidatul pot
creste concentratia plasmatica a agentilor
triciclici. Astfel de efecte nu apar la combinarea cu diazepam,
insa pentru alprazolam, disulfiram, cimetidina
si metilfenidat este necesara micsorarea dozei de
Anafranil. Administrarea concomitenta a estrogenilor impune
micsorarea dozei de antidepresiv triciclic,
intrucat hormonii steroizi inhiba metabolizarea
acestuia. Incompatibilitate cunoscuta pana
in prezent: Anafranil injectabil asociat Voltaren-ului
(diclofenac) injectabil.
Dozare
Dozarea si administrarea trebuie adaptate
individual la conditiile pacientului. In principiu,
fiecare efort trebuie condus spre realizarea unui efect optim,
paralel cu mentinerea dozei la cel mai scazut nivel
posibil si cresterea acesteia cu grija, in
special in cazul varstnicilor si
adolescentilor, care au un raspuns mai puternic la
Anafranil decat celelalte grupe de varsta.
In timpul tratament ului cu Anafranil, pacientul trebuie
tinut sub observatie, pentru a putea fi studiate
eficacitatea medicamentului si tolerabilitatea bolnavului.
Depresii, sindroame obsesiv-compulsive si fobii: Oral:
Initializarea tratament ului se face cu 1 tableta de 25 mg
Anafranil de 2-3/zi, ori 1 tableta retard de 75 mg o data
(preferabil seara). Doza se creste progresiv, ex. cu 25 mg la
fiecare cateva zile (intervalul depinde de toleranta
pacientului) pana la 4-6 tablete de 25 mg, sau 2 tablete
retard de 75 mg in timpul primei saptamani de
tratament . In cazuri severe, doza se poate creste
pana la un maximum de 250 mg/zi. Odata ce se
inregistreaza o imbunatatire
evidenta, doza se mentine la un nivel mediu de 2-4
tablete de 25 mg. Intramuscular: se incepe cu 1-2 fiole de 25
mg zilnic, apoi se creste cu 1 fiola pe zi,
pana ce pacientului i se administreaza 4-6
fiole/zi. Dupa ameliorarea simptomatologiei, numarul de
injectii se reduce concomitent cu comutarea pe tratament oral
(dozele de intretinere). Perfuzie intravenoasa:
initial 2-3 fiole (50-75 mg) zilnic, diluate in 250-500
ml solutie salina izotona sau solutie
glucozata, timp de 1 1/2-3 ore. In cazul depresiilor
severe, rezistente la tratament , se recomanda asocierea
in perfuzie a 1-3 fiole Ludiomil. Dupa terminarea
perfuzie i, trebuie continuata supravegherea pacientilor.
Dupa inregistrarea unei ameliorari semnificative,
perfuzia se mai mentine inca 3-5 zile, timp
in care se face comutarea direct pe tratament oral (2 tablete
de 25 mg sunt echivalente unei fiole de 25 mg), sau indirect,
printr-o perioada de injectii intramusculare. Atacuri
de panica, agorafobie: Initial o tableta de 10
mg zilnic, se poate combina cu benzodiazepinele (vezi
"Precautii"). In functie de toleranta,
doza se poate creste pana la obtinerea unui
raspuns adecvat, concomitent cu scaderea dozei de
benzodiazepina. Doza zilnica variaza intre
25-100 mg si poate fi crescuta pana la 150 mg,
in functie de pacient. Se recomanda ca tratament ul
sa nu fie intrerupt si sa se mentina
cel putin 6 luni dupa ameliorarea simptomatologiei, cu
scaderea treptata a dozei. Catalepsie in
asociere cu narcolepsia: Doza de Anafranil este intre
25-75 mg zilnic. Boli cronice dureroase: Doza trebuie
individualizata (10-150 mg zilnic) si trebuie sa se
tina seama de asocierea medicatiei analgezice
si posibilitatea de a renunta la aceasta.
Varstnici: Tratamentul de atac este de 1 tableta de
10 mg zilnic, ulterior doza se creste pana la
nivelul optim de 30-50 mg zilnic, doza care trebuie
atinsa in 10 zile de la inceputul tratament ului
si mentinuta astfel pe toata durata acestuia.
Copii: Tratamentul de atac este de 1 tableta de 10 mg
zilnic. In decursul a 10 zile, doza se creste la 20 mg
zilnic pentru copiii intre 5-7 ani, la 20-50 mg zilnic pentru
cei de 8-14 ani si peste 50 mg zilnic la cei peste 14 ani.
Enurezis nocturn (doar la copiii peste 5 ani). Doza
initiala pentru copiii intre 5-8 ani: 2-3 tablete
de 10 mg; pentru cei intre 9-12 ani: 1-2 tablete de 25 mg;
pentru copiii peste 12 ani: 1-3 tablete de 25 mg. Se aplica
dozele maxime celor care nu au raspuns tratament ului dupa
o saptamana. Doza este unica, dupa
masa de seara, insa la copiii care au enurezis
in primele ore ale noptii, doza se da
inainte, in jurul orei 16. Daca se obtine
raspunsul dorit, tratament ul continua circa 1-3 luni, cu
scaderea progresiva a dozei. Nu exista date despre
tratament ul copiilor sub 5 ani.
Supradozare
Datorita efectelor adverse grave pe
care supradozarea le produce, in special la copii, care sunt
mult mai sensibili decat adultii la tramentul cu
antidepresive triciclice, trebuie luate toate masurile de
precautie pentru a o impiedica. Semne si
simptome: Primele simptome ale intoxicatiei cu
antidepresive triciclice iau aspectul reactiilor colinergice
severe, care se instaleaza la circa 1/2-2 ore de la
administrare. Severitatea intoxicatiei depinde de variati
factori, precum procentul de medicament absorbit, varsta
pacientului si timpul scurs intre ingestie si
inceputul recuperarii. Se intalnesc
urmatoarele simptome: Sistemul nervos central:
somnolenta, stupor, coma, ataxie, neliniste,
agitatie, hiperreflexivitate, rigiditate musculara,
miscari atetozice si coreoatetozice, convulsii.
Cardiac: aritmii, tahicardie, tulburari de conducere,
insuficienta cardiaca; in foarte rare cazuri,
oprirea inimii. In plus, pot aparea detresa
respiratorie, cianoza, hipotensiune, soc,
varsaturi, midriaza, transpiratii si
oligurie sau anurie. Tratament: Nu exista un antidot
specific. Folosirea fizostigminei este controversata,
datorita cresterii riscului de aparitie a atacurilor
epileptice. Daca medicament ul a fost ingerat, se
incearca producerea varsaturilor, se fac
spalaturi gastrice si se administreaza
carbune activ. Intoxicatiile severe cu antidepresive
triciclice necesita spitalizare imediata si
monitorizare cardiovasculara pe o perioada de cel
putin 48 ore. La pacientii cu modificari ECG, chiar
dupa normalizarea acesteia, functia cardiaca trebuie
supravegheata pentru inca 72 ore,
intrucat pot aparea recaderile. Se iau
urmatoarele masuri in cazul supradozarii:
In insuficienta respiratorie: intubatie
si respiratie artificiala. In hipotensiune
severa: pacientul trebuie plasat intr-o pozitie
optima si trebuie sa i se administreze
inlocuitori de plasma, dopamina sau dobutamina
in perfuzie intravenoasa. Aritmiile cardiace trebuie
tratate in functie de cerintele cazului. Se poate
lua in considerare implantarea unui pace-maker cardiac.
Trebuie corectate hipopotasemia si acidoza. In
convulsii: diazepam i.v. sau alt anticonvulsivant, precum
fenobarbital sau paraldehida (aceste substante pot
accentua detresa respiratorie, hipotensiunea sau coma). Dializa
si hemodializa nu au nici un efect. |
